行政復議申請書

　　申請人：（姓名）性別     出生年月                         

　　住所（聯(lián)系地址）       電話                        

　　被申請人：（名稱）   

　　行政復議請求

　　事實和理由  

　　此致                         

　　（行政復議機關名稱）                       

　　附件：

　　1、申請書副本一份

　　2、申請人身份證明材料復印件

　　3、其他有關材料一份

　　4、授權委托書（有委托代理人的）                        

　　申請人（簽名或者簽章）：

　　年月日